نقص ايمني اكتسابي (ثانويه)



نقص سيستم ايمني گاهي بخاطر ناهنجاريهايي بوجود مي‌آيد كه ژنتيك نيستند و در طول زندگي كسب مي‌شوند (اکتسابی).


شايعترين دلايل نقص ايمني اكتسابي و چگونگي ايجاد نقص در پاسخ ايمني در جدول زير آورده شده است.



آلودگي با ويروس نقص ايمني اكتسابي ----------> كاهش CD4+ helper T cells


سوء تغذيه پروتئين – كالري ----------> اختلال متابوليك باعث جلوگيري از عملكرد و بلوغ لنفوسيتها مي‌شود


راديوتراپي و شيمي درماني براي سرطانها ----------> كاهش پيش‌سازي‌هاي لنفوسيت‌ مغز استخوان


گسترش (متاستاز) سرطان به مغز استخوان ----------> كاهش جايگاههاي نمو لنفوسيتها


برداشت طحال (اسپلنكتومي) ----------> كاهش فاگوستيوز ميكروبها




تخمين زده مي‌شود بيش از 35 ميليون نفر در جهان HIV+ باشند و سالانه 3-2 ميليون نفر به اين دليل ميميرند.


- HIV جزء رترو ويروس ها است (Retrovirus) كه سلولهاي سيستم ايمني، خصوصاً CD4 T- lymphocytes را مبتلا مي‌كند و منجر به تخريب اين سلولها مي‌شود.


- HIV حاوي 2 رشته RNA ويك پروتئين مركزي است. كه توسط غشاء چربی ((Lipid envelop كه از سلولهاي ميزبان آلوده گرفته شده٬ احاطه شده است.



چرخه زندگي HIV شامل مراحل زير است:


1- آلوده كردن سلولها 2- توليد DNA ويرال و اتصال آن به ژنوم ميزبان 3- بيان ژنهاي ويروس 4 - توليد قطعات ويروسي



HIV بوسيلة گليكوپروتئين اصلي خود كه gp120 نام دارد به CD4 و گیرنده هاي خاصي (CXCR4, CCR5) در سلولهاي انساني متصل مي‌شوند. و سلولها را آلوده مي‌كند. بنابراين ويروس، تنها سلولهايي را آلوده مي‌كند كه CD4 و اين گیرنده ها را داشته باشند.


سلولهاي اصلي كه به وسيلة HIV آلوده مي‌شوند CD4+ T lymphocyte هستند كه البته ماكروفاژها و سلولهاي دندرتيك هم بوسيلة ويروس آلوده مي‌شوند.


بعد از اتصال به گیرنده هاي سلولي، غشاء ويروس با غشاء سلول ميزبان يكي شده و ويروس دارد ستيوپلاسم سلول مي‌شود، RNA ويروس آزاد شده و يك DNA بوسيلة آنزيم Reverse Transcriptase از روي RNA ويروس منتشر مي‌شود و DNA ساخته شده كه provirus ناميده مي‌شود به DNA ميزبان متصل مي‌شود.


اگر سلول آلوده شده T cell) يا ماكروفاژ يا سلول دندريتيك) بوسيلة تحريكات خارجي (مثلاً عفونت ميكروبي) منجر به ساخت ((Transcription بسياري از ژنهاي خود و توليد مواد خاصی (ستيوكاينها) مي‌شود.



متأسفانه، نتيجه اين روند طبيعي منجر به ستيوكاينها و فعال شدن روند (پروسه) سلولي مي‌شود كه ممكن است provirus را فعال كند كه منجر به توليد RNA ويروسي و بدنبال آن پروتئينها ‌شود. اكنون ويروس مي‌تواند يك Particle كامل بسازد كه به غشاء سلول ميزبان مهاجرت كرده و غشاء ليپيدي مورد نيازش را از ميزبان مي‌گيرد و آماده آلوده كردن سلول ديگر است ]توليد ويروس منجر به تحريك سلول آلوده شده مي‌شود.[ ممكن است provirus براي ماهها يا سالها از سيستم ايمني بيمار مخفي باقي بماند (حتي با درمانهاي Anti viral)



اغلب موارد ايدز بدليل HIV-1 ايجاد مي‌شود. تنها برخي از بيماران به HIV-2 آلوده هستند.


راههاي انتقال HIV : تماس جنسي – سرسوزن آلوده (مثلاً در معتادان تزريقي) – از مادر مبتلا به جنين – انتقال خون يا محصولات خون آلوده



كاهش CD4+ T lymphocytes بدنبال تكثير ويروس طي آلودگي با HIV منجر به تضعيف سيستم ايمني مي‌گردد


بلافاصله پس از آلودگي با HIV ٬ بخاطر انتشار اولیه ویروس در خون (ويرمي اوليه) منجر به يك بيماري حاد خفيف شامل تب و بي‌حالي مي‌شود كه اين حالت پس از چند روز فروكش مي‌كند و بيماري وارد فاز نهفته باليني مي‌شود. طي اين فاز نهفته، لنفوسيتها و بافت لنفاوي بطور پيشرونده‌اي تخريب مي‌شوند و هنگاميكه تعداد CD4+ T lymphocytes به كمتر از 200 عدد در ميلمتر مكعب برسد (تعداد نرمال حدود 1500 سلول در هر ميليمتر مكعب است) بيمار نسبت به عفونتها آسيب پذير مي‌شود و گفته مي‌شود كه بيمار به AIDS مبتلا شده است.


تظاهرات باليني و پاتولوژيكي Full – Blown AIDS نتيجة آسيب پذيري به عفونتها و برخي سرطانها بدنبال نقص ايمني است.


بيمار معمولاً با ميكروبهای داخل سلولی (همانند ويروسها، پنوموسيستيس كاريني و ميكو باكتريهاي آتيپيك) آلوده مي‌شوند كه همگي توسط لنفوسیتهای T از بین میروند (T- cell mediated immunity ). لازم به ذكر است كه اين عوامل افراد با سيستم ايمني نرمال را آلوده نمي‌كنند و فقط افراد با نقص ايمني را آلوده مي‌كنند اين چنين عفونتهایی را "عفونتهای فرصت طلب" (opportunistic) گويند.


بيماران مبتلا به ايدز، نقص پاسخ ایمنی سلول کش [ cytolytic T lymphocyte (CTL) ] در برابر ويروسها را نشان مي‌‌دهند اگرچه HIV لنفوستهاي CD8+ را آلوده نمي‌كند بنظر مي‌رسد نقص پاسخ CTL بخاطر نقص CD4+ helper T – cells (هدف اصلي HIV) است كه براي عملكرد CD8+ CTL در برابر عوامل ويرال نياز است.

بيماران مبتلا به ايدز در برابر ريسك بالايي از عفونتهاي باكتريایی خارج سلولی (اکسترا سلولار) قرار دارند كه دليل آن نقص پاسخ آنتي بادي وابسته به لنفوسيت T – helper در برابر عوامل باكتريال مي‌باشد.

بيماران همچنين در برابر سرطانهايي كه بوسيلة oncogenic viruses ايجاد مي‌شوند حساس هستند


دو نوع شايع از اين سرطانها عبارتند از B- cell lymphoma بدليل EBV و ديگري Kaposi's sarcoma بدليل يروس هرپس


- در برخي بيماران مبتلا به ايدز، زوال حافظه dementia) یا دمانس) ايجاد مي‌شود كه بنظر مي‌رسد بدليل عفونت ماكروفاژهاي موجود در مغز (ميكروگليا) باشد.


- پاسخ ايمني در كنترل گسترش HIV و اثرات پاتولوژيكش غير موثر است فرد مبتلا در برابر عوامل ويرال، آنتي بادي و CTL ايجاد مي‌كند كه در محدود كردن acute HIV syndrome كمك مي‌كند آنتي باديها بر عليه گليكو پروتئينهاي envelop مثل gp 120 ممكن است غير موثر باشد چونكه ويروس به سرعت در منطقة gp120 ( كه هدف اكثر آنتي باديهاست) جهش (موتاسيون) ايجاد مي‌كند


CTL در كشتن سلولهاي آلوده اغلب غير موثر است. چونكه ويروس از بيان مولكول MHC-I بوسيله سلول آلوده ممانعت مي‌كند.


- پاسخ ايمني به HIV ممكن است بصورت پارادوكسيكال منجر به گسترش عفونت گردد. قطعات ويروسي پوشيده شده با آنتي بادي ممكن است به fc receptors روي ماكروفاژها و فوليكولار دندريتيك سل‌ها در ارگانهاي لنفوئيد باند شود كه منجر به ورود ويروس به اين سلولها و ايجاد منبع عفونت مي‌گردد.


اگر CTL قادر به تخریب سلولهاي آلوده باشد منجر به آزاد شدن پارتيكهاي ويروسي و آلوده شدن سلولهاي بيشتري مي‌شود و البته ويروس با آلوده كردن سلولهاي ايمني و تداخل با عملكرد آنها قادر به ممانعت از نابودي خود خواهد بود.


اصول برخورد و مراقبت:


1 ) مشاوره


در ابتدا ذكر اين نكته بسيار حائز اهميت است كه با توجه به انگ ناشي از اين بيماري و برخوردهاي اجتماعي و خانوادگي احتمالي با افراد‌آلوده به HIV حتي در ممالك پيشرفته، اعلام آلودگي به بيمار بايد حتماً پس از قطعي شدن تشخيص و بدنبال انجام مشاوره و آماده سازي رواني باشد . در صورتي كه فرد داراي يك آزمايش الايزاي مثبت است بايد تا انجام آزمايش وسترن بلات و قطعي شدن تشخيص ، مشاوره انجام شده تحت نظر قرار بگيرد. اگر آزمون الايزا در فرد با رفتار پرخطر منفي بود پس از انجام مشاوره لازم ، 3 تا 6 ماه بعد دوباره درخواست الايزا تكرار مي شود . چنانكه آزمون وسترن بلات مجدداً منفي باشد به احتمال زياد الايزا مثبت كاذب بوده ، بهتر است با يك متخصص عفوني مشورت شود. لازم به ذكر است .پس از مسجل شدن آلودگي ابتدا بايد مشاوره موثر توسط فرد دوره ديده انجام شودبا مشاوره بايد به فرد در خصوص پذيرش وضعيت كنوني و ديد زندگي كمك كرد .


مشاوره و اعلام نتايج آزمايشات بايد در محيطي كاملا خصوصي و بدون حضور ديگران انجام شود. پس از پذيرش آلودگي توسط فرد، بايد درصورت رضايت فرد، با همسر وي نيز مشاوره انجام شود[1]. مشاوره با همسر وي از لحاظ پذيرش فرد درخانواده، سير بيماري ، نحوه انتقال آلودگي خصوصاً راههاي انتقال جنسي همچنين راههاي پيشگيري و نحوه صحيح استفاده از كاندوم بايد توضيح داده شود. درصورت عدم رضايت اوليه فرد مبتلا،‌ مشاوره هاي مكرر درجهت جلب رضايت مبتلا بايد انجام شود.


در صورتيكه فرد مجرد بوده و با خانواده زندگي مي كند مشاوره با خانواده تنها درصورت رضايت و نياز فرد به حمايت هاي باليني و غيره صورت ميگيرد. در اين صورت مشاوره در خصوص اهميت پذيرش فرد آلوده در كانون خانوادگي و دادن اطمينان در مورد عدم انتقال آلودگي در اثر همزيستي با آنان ونيز توضيح در خصوص سير بيماري و نحوه انتقال آلودگي بايد مدنظر قرار گرفته و انجام آزمون HIV در صورت وجود يا شك به رفتارهاي پرخطر توصيه ميشود .


دقت به اين موضوع بسيار حائز اهميت است كه مشاوره با خانواده و همسر فرد آلوده به منظور افزايش همكاري، كاهش تنش و حفظ كانون خانوادگي انجام مي شود .


پس از انجام مشاوره بايد براي همسر فرد آلوده درخواست آزمون الايزا و در صورت مثبت بودن وسترن بلات انجام گردد چنانچه آزمونها منفي بود تكرار آن هر 6 ماه توصيه مي گردد . در صورت مثبت بودن آزمايش مادر، كليه كودكان زير 10 سال تست شوند .كودكان بزرگتر در صورت وجود يا شك به رفتارهاي پرخطر بايد يك بار تست شوند. انجام مشاوره و آموزش افراد آلوده به HIV در هر بار ويزيت تعيين شده الزامي است .



2 ) بررسي باليني و آزمايشات لازم :


پس از انجام مشاوره با افراد آلوده و جلب اعتماد و همكاري بيمار ، پزشك بيمار را بدقت معاينه نموده ، يافته هاي تشخيصي در معاينات را در فرم بررسي باليني HIV/AIDS ثبت مي نمايد.


آزمايشاتي كه در اولين ويزيت افراد درخواست ميشود عبارتند از: [2]


· CBC. diff-ESR- PLT,TLC


براي بررسي كم خوني – وضعيت پلاكتها (كه مي تواند در جريان بيماري يا عوارض دارويي كاهش يابد) – شمارش كل لنفوسيتها ( TLC ) به عنوان‌ وســـيله اي مناســـب براي شروع و پايش درمان درمواردي كه امكانات آزمايشــگاهي محــدود است و نوتروفيلها (براي بررسي احــــتمال نوتروپني) هر شش ماه يك بار تكرار شود .محاسبه شمارش كل لنفوسيت ها ترجيحا هر سه ماه يك بار به روش زير محاسبه ميگردد:


شمارشWBC * شمارش لنفوسيت ها


100


· ,HCVAb[3] ,Toxo-Ab ,HBs Ag,VDRL, FTA-abs[4]


دربدو تشخيص عفونت HIV تنها يك بار، انجام شوند . در صورت منفي بودن آزمون هپاتيت B واكسيناسيون براي فرد آلوده انجام شود .در صورت منفي بودن آزمايش VDRL سالانه تكرار ميشود.


· CXR و اسمير خلط (در صورت وجود علائم ويا خلط) يك بار در ويزيت اول و بعد بر حسب مورد


· تست پوستي توبركولين در ويزيت اول و درصورت منفي بودن ، سالي يك بار


· تست pap smear يك بار انجام ميشود. درصورتيكه نتيجه پاپ اسمير علائم التهابي نشان ندهد، شش ماه بعد مجددا تكرار و سپس در صورت سالم بودن سالانه توصيه ميشود. درصورت مثبت بودن، ‌انجام كولپوسكوپي توصيه ميشود.


نكته: ويزيت و معاينه باليني در افراد بدون علامت (كه به مرحله ايدز نرسيده) هر سه تا شش ماه(ترجيحا هر سه ماه) و در بيماران علامت دار و ايدز، هرماهه انجام ميشود. بديهي است در صورت بروز هرگونه اختلال آزمايشات مربوطه درخواست گردد. به عنوان مثال در صورت شك به ميوزيت ( عارضه زايدوودين) آزمايش CPK انجام شود.


· شمارش لنفوسيت هاي CD4+ ، با روش فلوسيتومتري در افراد آلوده به HIV و بدون علامت، هر سه ماه يك بار[5]چك شود .




كاهش در ميزان لنفوسيتهاي CD4 + به كمتر از /ml200 ، براي افراد‌ آلوده يكي از معيارهاي ورود به مرحله بيماري ايدز و نيز شروع درمان ضدرتروويروسي و همچنين داروهاي پيشگيري در برابر بعضي عفونتهاي فرصت طلب مانند پنوموسيستيس كاريني ميباشد . لذا چنانچه اين ميزان بالاي /ml200 بود تكرار تست هر يك سال توصيه ميشود.درصورتيكه اين ميزان كمتر از ml/200 باشد ،براي افرادي كه تحت درمان ضدرتروويروسي هستند، انجام فلوسيتومتري هر سه ماه يك بار و درغير اينصورت هر يك سال يك بار توصيه مي گردد .


بايد توجه داشت كه تعيين ميزان لنفوسيتهاي CD4+ احتياج به دقت و مهارت فرد آزمايش كننده داشته و نمونه بايد ظرف 6 ساعت براي انجام اين آزمايش ارسال شود.



با توجه به در دسترس نبودن فلوسيتومتري در اكثر شهرستانهاي ايران يكي از معيارهاي تعيين سطح ايمني ميتواند سنجش تخميني تعداد كل لنفوسيتها باشد .در صورتيكه تعداد كل لنفوسيت ها بيش از 1200 باشد وجود لنفوسيتهاي CD4+ بصورت تقريبي بالاي 200 عدد و در صورتيكه تعداد كل لنفوسيتها زير 1200 باشد احتمالاً لنفوسيتهايCD4+ بصورت تقريبي زير 200 تخمين زده مي شود .

فلوچارت آزمايش تشخيصي TLCو CD4


ته :


شروع و ادامه درمان ضدرترويروسي حتماً بايد با نظر تيم مراقبت و تحت نظارت يك پزشك متخصص عفوني باشد .


آزمايشات اضافي :


شمارش تعداد ويروس در پلاسما ( Viral load count ) ، آزمايش ارزشمندي براي بررسي وضعيت بيمار و پاسخ به درمان و كنترل مقاومت دارويي است ولي بدليل دشواري تكنيك و گران بودن ، بعنوان آزمايشي اساسي توصيه نشده است .


3. درمان پيشگيري دارويي :


الف ) سل : با توجه به شيوع سالانه 10-5% بيماري سل در افراد مبتلا به عفونت HIV كه داري تست توبركولين (PPD) مثبت هستند و با توجه به احتمال بروز بالاتر موارد سل مقاوم به درمان در اين گروه ،لازم است براي تشخيص، پيشگيري و درمان سل اهميت خاصي قائل شويم .لذا بايد براي تمام افراد‌ آلوده، در بدو تشخيص، تست توبركولين وهمچنينCXR و سه نمونه اسمير خلط درصورت وجود علائم تنفسي و/يا خلط درخواست گردد . در خصوص شروع درمان پيشگيري به جدول زير توجه نماييد:


وضعيت تست توبركولين

وضعيت بيماري


مساوي يا بيش از 5 ميليمتر

مرحله بدون علامت


با هر اندوراسيوني

مرحله ايدز



توجه: در صورت وجود شرح حالي از:


- تماس نزديك اخير با فرد اسمير خلط مثبت ،


- سابقه تست توبركولين مثبت ( بيش از 5 ميليمتر) بدون درمان مناسب


- علائم راديولوژيك دال بر سل قديمي ، بدون سابقه درمان


شروع درمان پيشگيري ، صرف نظر از مرحله بيماري، سن، نتيجه تست توبركولين، توصيه ميشود.


چنانچه تست توبركولين منفي باشد، سالانه تكرار گردد .در افرادي كه تحت درمان كامل پيشگيري قرار گرفته اند كنترل بلافاصله تست توبركولين ضرورتي نخواهد داشت.


در صورت مثبت بودن تست توبركولين، نكته بسيار مهم، رد سل فعال است. با توجه به ميزان بالاي سل اسمير منفي و خارج ريوي و همچنين نوع نماي CXR در افراد مسلول آلوده به HIV ، دقت در تشخيص بيماري سل حائز اهميت خواهد بود . براي اين مهم علاوه بر CXR وسه نوبت اسمير خلط بهتر است از بيمار يك نوبت كشت خلط نيز گرفته شود .


چنانچه يافته مثبتي مشاهده نشد بر حسب وجود علائم در ساير ارگانها بررسي سل خارج ريوي انجام شود و در صورتيكه نكته مثبتي براي اثبات سل خارج ريوي نيز وجود نداشت آنگاه براي بيمار با توجه به تست توبركولين مثبت و رد سل فعال در صورتي كه بيمار تاكنون درمان پيشگيري مناسب و كافي دريافت نكرده باشد ، شروع درمان پيشگيري سل توصيه ميگردد .


در حال حاضر يكي از دو روش زير براي پيشگيري TB در بيماران پرخطر ،توصيه ميگردد:


1. ايزونيازيد 300 ميليگرم روزانه به مدت يكسال. (اين رژيم براي بيماراني كه تحت درمان ضدرتروويروسي هستند توصيه ميشود)


3. ايزونيازيد 300 ميلي گرم روزانه + ريفامپيسين 600 ميليگرم روزانه به مدت سه ماه .(براي بيماراني كه تحت درمان ضدرتروويروسي نيستند توصيه ميشود.)


بايد در نظر داشت كه شروع بجا و به موقع داروي پيشگيري سل بيش از 90% در جلوگيري از ابتلاء به سل فعال مؤثر است.


همچنين براي پيشگيري از بروز عوارض نوروپاتي محيطي در كساني كه ايزونيازيد مصرف مي كنند ،تجويز روزانه 50 ميلي گرم پيريدوكسن توصيه مي شود .


ب ) پنوموني پنوموسيستيس كاريني (P CP ) :


در موارد زير پيشگيري براي PCP ،ضرورت مي يابد :


1. تعداد لنفوسيتهاي CD4+ زير 200

2. كانديديازيس غير قابل توجيه دهاني – حلقي


3. تب مداوم بدون توجيه


4. سابقه PCP قبلي


5. تحليل منتشر بدن


CDC AIDS case definition for surveillance of adults and adolescents


استراتژيهاي درمان و واكسيناسيون :


هدف درمان فعلي ايدز، كنترل تكثير HIV و عوارض عفوني بيماري است.


در مراحل اوليه عفونت داروهايي كه فعاليت آنزيمهاي viral Reverse transcriptase و پروتئاز وintegrase را مهار مي‌كنند تجويز مي‌شوند كه نتايج قابل توجهي دارند. اين درمان HAART (Highly active anti-retroviral therapy) ناميده مي‌شود، كه گران قيمت است و efficacy درازمدت آن شناخته شده نيست . ويروس با انجام موتاسيون به اين سلولها مقاوم مي‌شود. و درمان دارويي منابع نهفته ويروس را نابود نمي‌كند.


- كنترل جهاني HIV نياز به توليد واكسن موثر دارد.


تلاش براي استفاده از gp120 بعنوان آنتي ژن براي توليد واكسن موفقيت مستمري نداشته است شايد بدليل توانائي ويروس براي موتاسيون gp120 باشد.



روشهاي تجويز دارو براي پيشگيري PCP :




الف ) تريمتوپريم – سولفا متوكسازول (دو قرص بزرگسال 80/ 400 ، روزانه ويا سه بار در هفته) تا زماني كه شمارش سلولهاي CD4+ بين 100 و 200 است روزانه يك قرص و زماني كه شمارش اين سلولها به زير 100 افت كند،‌ روزانه دو قرص توصيه ميشود.)


ب ) داپسون (50 ميليگرم خوراكي روزانه ) + پريمتامين (50 ميليگرم خوراكي هفتگي ) + فولينيک اسيد 20-10 ميلي گرمي


ج ) داپسون (100 ميليگرم خوراكي روزانه )




توجه :هر يك از روشهاي فوق درصورت عدم دسترسي به فلوسيتومتري، بايد تا آخر عمر ادامه يابد .در صورت دسترسي به فلوسيتومتري شش ماه بعد از افزايش تعداد سلولهاي CD4+ به بالاي 200، مي توان درمان پيشگيري PCP را قطع كرد .



4- واكسيناسيون :





الف )واكسيناسيون بزرگسالان (افراد بالاي 18 سال ) آلوده به HIV




1- واكسن ديفتري ،كزاز (Td ) با نوبت هاي صفر ،1-2 ماه و 6-12 ماه در صورتي كه در 10 سال اخير تزريق نشده باشد يا وضعيت واكسيناسيون مشخص نباشد .


در صورتي كه بيمار قبلاً يك دوره واكسيناسيون را كامل كرده ، هر10 سال يك دوز تقويت كننده ( (booster تجويز شود .


2- واكسن پنوموكك در صورتي كه قبلاً تلقيح نشده باشد .بدون توجه به ميزان CD4 و مرحله بيماري ،يك نوبت تلقيح شود .


3- واكسن هپاتيت ب با نوبت هاي صفر و 1 و 6 در صورتي كه آزمايشهاي HBsAg منفي باشد .(در اولين ويزيت افراد آلوده به HIV ضمن دريافت نمونه خون براي تست سرولژي، اولين دوز واكسن تزريق گردد.)


4- واكسن آنفلونزا در شروع پاييز هر سال


ب ) واكسيناسيون در نوزادان و كودكان متولد از مادر آلوده به HIV



براساس جدول جديد واكسيناسيون كشوري:



نام واكسن

سن


BCG, OPV , Hep B

بدو تولد


DTP ,OPV ,Hep B ,Hib[6]

دو ماهگي


DTP ,OPV , Hib

چهارماهگي


DTP ,OPV, Hep B, Hib

شش ماهگي


MMR

يك سالگي


DTP ,OPV , Hib

18 ماهگي


Pneumovacc

آخر دو سالگي


DTP ,OPV, MMR

6-4 سالگي *



توجه :


· منظور از دوماهگي، از دوماه تا دوماه و 29 روز است و منظور از يك‌سالگي، از يك سال تا يك سال و 11 ماه و 29 روز است.


· Td هر ده سال تكرار شود.


- MMR وOPV در شش سالگي در صورتي كه شمارش سلولهاي CD4+بيش از 15% يا بالاي 200 باشد و يا بدون علائم ايدز باشد صورت گيرد. واكسن سرخك در كودكان كمتر از يك سال فقط باCD4 بيشتر از 1500 يا بدون علائم باليني ايدز، تجويز گردد .


· هيج واكسن زنده (BCG ،MMR ،آبله مرغان وOPV) در افرادي كه در مرحله ايدز هستند تلقيح نشود .


· تمام كودكان متولد شده از مادران آلوده به HIV، بايد واكسيناسيون معمول را انجام دهند و انجام واكسيناسيون نبايد تا مشخص شدن وضعيت ابتلاء به HIV به تعويق افتد


· بر اساس توصيه WHOواكسن OPV در كشورهاي در حال توسعه ونيز كشورهايي كه پوليوي وحشي ريشه كن نشده است همچنان توصيه مي شود .لازم به توضيح است كه در هزاران كودك متولد شده ازمادران آلوده به HIV كه واكسن OPV را دريافت كرده اند تاكنون هيچ مورد پوليوميليت پاراليتيك مربوط به واكسن گزارش نشده است .


· واكسن پنوموكك 23 ظرفيتي بايد به تمام كودكان در سن دو سالگي و به كودكان بزرگ تر در زمان تشخيص عفونت HIV تزريق شود .


5. پيشگيري انتقال از مادر به كودك:


الف )نحوه برخورد با زن باردار آلوده به HIV :

از آنجا كه ريسك انتقال آلودگي از مادر بارداري كه تحت درمان پيشگيري با داروهاي ضدرتروويروسي قرار نمي‌گيرد، به كودك حدود 30%-25% است، شناسايي هرچه بيشتر زنان و/يا مادران بارداري كه سابقه خطر مثل سابقه زندان، اعتياد تزريقي،‌ رفتار جنسي پرخطر در خود يا همسر دارند و نهايتا ارائه خدمات پيشگيري براي آنها از اهميت زيادي برخوردار است. روي هم رفته توصيه ميشود كه زنان آلوده به HIV باردار نشوند و در صورت بارداري توصيه به ختم بارداري ميشود و درصورتيكه مادر باردار علي رغم مشاوره و آگاهي لازم اصرار به ادامه بارداري داشته باشد، بايد براي وي با هر ميزان از CD4 كه داشته باشد، درمان پيشگيري با سه داروي ضدرتروويروسي موجود مد نظر قرار گيرد . در صورت پيشرفته بودن بيماري و رضايت مادر )در خصوص عوارض احتمالي داروها بر جنين( ، تجويز دارو از همان ابتداي بارداري و در غير اين صورت، از هفته14 بارداري به بعد (كه احتمال اين عوارض بسيار كاهش مي يابد) شروع شود . بايد درنظر داشت كه درميان داروهاي ضدرتروويروسي،‌ داروي افاويرنز[7]،‌ به دليل احتمال تراتوژن بودنش، در زنان باردار ممنوعيت مصرف دارد، همچنين از استفاده همزمان استاوودين (d4T ) و ديدانوزين (ddI ) به دليل احتمال بيشتر بروز لاكتيك اسيدوز،‌ در زمان بارداري بهتر است كه پرهيز شود.


اين درمان پيشگيري تا زمان زايمان و در حين زايمان ،ادامه مي‌يابد. شروع فوري درمان پيشگيري در اولين ويزيت مادر باردار حتي اگر اين ويزيت در حين زايمان باشد، توصيه ميشود.

هدف از درمان پيشگيري مادر آلوده ، كاهش ويرمي و در نتيجه كاهش خطر انتقال به كودك است . لازم به ذكر است از ديگر رژيم هايي كه در كشورهاي در حال توسعه مورد مصرف قرار ميگيرد نويراپين ( Nevirapine) به مقدار mg200 تك دوز بوده است. البته براساس برخي شواهد و مطالعات موجود استفاده از يك دارو امكان ايجاد مقاومت را افزايش ميدهد همچنين بايد در نظر داشت كه بروز علائم كبدي و راش جلدي بدنبال مصرف نويراپين در زنان بخصوص زماني كه شمارش سلولهاي CD4 بالاتر از 250 است، بيشتر از مردان مشاهده شده است ميدهد و لذا درحال حاضر با توجه به وجود امكان درمان سه دارويي در كشور، شروع درمان پيشگيري با سه دارو توصيه ميشود.


بديهي است كه ادامه درمان پيشگيري براي مادراني كه واجد شرايط درمان ضدرتروويروسي نيستند،‌ لزومي نداشته و درمان پيشگيري پس از زايمان قطع ميشود.


درحال حاضر عمل سزارين درصورت الكتيو بودن درهفته 38 بارداري،‌ توصيه ميشود و درغير اين صورت،‌ ريسك عمل سزارين با زايمان طبيعي تفاوت چنداني نخواهد داشت.

ب ) برخورد با نوزاد متولد شده از مادر آلوده :



بايد توجه داشت كه حين سزارين يا زايمان طبيعي كمترين صدمه به نوزاد وارد شود وبلافلاصله پس از تولد، پوست و مخاط كاملاً شستشو داده


شوند . پس از حدود 8 ساعت از زمان تولد زايدوودين mg/kg/dose2 خوراكي هر 6 ساعت (ترجيحاً شربت) همراه با دو داروي لاميوودين با دوز mg/kg/dose 2 دوبار در روز و نلفيناوير با دوز mg/kg/dose50-40 سه بار در روز به مدت 6 هفته به نوزاد داده مي شود . نوزاد بايد به جاي شيرمادر با شير مصنوعي تغذيه كند زيرا تغذيه با شيرمادر با افزايش احتمال انتقال آلودگي همراه است .



نوزاد متولد شده از مادر آلوده به HIV در زمان تولد معمولاً طبيعي است و هيچ علامت باليني براي تشخيص آلودگي به ويروس ندارد .


بديهي است با توجه به عبور آنتي بادي هاي ضد HIV از جفت انجام آزمونهاي الايزا و وسترن بلات در 18 ماه اول تولد ارزش تشخيصي ندارند. حساسيت PCR (DNA,RNA يا RT) در زمان تولد ، بين 30 تا 50% است ، اما بعد از 4 تا 6 ماه از تولد ، به 100% ميرسد . بهتر است اين آزمايش در صورت امكان هر چه سريعتر انجام شود. اگر جواب آزمايش نخست منفي شود ، بايد آزمايش را مجدداً در 4 تا 6 ماهگي تكرار نمود.


نكته: وجود يك آزمايش مثبت، تشخيص را اثبات نمي كند و بايد متعاقباً با استفاده از آزمايشهاي سرولوژيك تشخيص قطعي شود . تائيد آلودگي در نوزاد توسط آزمايشات بررسي آنتي بادي (الايزا ) بعد از 18 ماهگي صورت مي گيرد حتي در صورتيكه قبلاً توسط PCR تشخيص داده شده باشد . انجام آزمايش الايزا در 6 و 18 ماهگي توصيه شده است .


در صورتي كه كودك زير 18 ماه با نتيجه مثبت سرولوژيك HIV ،دچار يكي از بيماريهاي همراه و نشانگر ايدز شود ، تشخيص عفونت حتي در صورت نتيجه منفي ويروس شناسي (PCR و غيره )در او تائيد مي شود .


جدول :تعداد لنفوسيتهاي CD4+ در سنين مختلف كودكي



بدون نقص ايمني


شمارش CD4 مساوي يا بيش از 25%)

نقص ايمني متوسط


(شمارش CD4 بين 15- 24%)

نقص ايمني شديد


(شمارش CD4 كمتر از 15%)



حداقل 1500

750 تا 1499

كمتر از 750

0 تا 12 ماهگي


حداقل 1000

500تا 999

كمتر از 500

1 تا 5 سالگي


حداقل 500

200تا499

كمتر از 200

6 تا 12 سالگي



البته با توجه به متغير بودن شمارش مطلق سلولهاي CD4+ بهتر است به درصد اين سلولها توجه شود.


براي كليه نوزادان متولد شده از مادر آلوده به HIV درمان پيشگيري PCP با كوتريموكسازول بايد از هفته ششم تولد شروع و تا پايان يك سالگي و يا تا زماني كه وضعيت HIV كودك مشخص شود، ادامه يابد.


بر روي تصاوير زير كليك كنيد تا با اندازه بزرگتر آنها را مشاهده كنيد:


درمان ضدرتروويروسي


درحال حاضر پنج تا شش ميليون نفر مبتلا به ايدز دركشورهاي درحال توسعه نياز به درمان ضدرتروويروسي دارند و اين درحالي است كه تنها سيصدهزار نفر به اين درمان دسترسي دارند. سازمان بهداشت جهاني برنامه درمان براي سه ميليون نفر تا پايان سال 2005 را ابزاري براي تقويت سيستم بهداشتي كشورها ميشناسد. كشور ما نيز اين هدف را درنظر گرفته و تمام تلاش خود را براي افزايش پوشش مراقبت و درمان ضدرتروويروسي ميكند. البته ضرورت امكان شناسايي هرچه بيشتر موارد را به عنوان پيش زمينه مراقبت و درمان نبايد فراموش كرد.


الف - براساس تعاريفي كه در خصوص ايدز ارائه شد (صفحه 6 و 7) ، معيار درمان ضدرتروويروسي درحال حاضر به شرح ذيل ميباشد[8]:



معيارهاي شروع درمان ضدرتروويروسي در بالغين و نوجوانان بالاي 12 سال:



امكان سنجش سلولهاي CD4+ وجود دارد :


مرحله باليني چهار بدون درنظر گرفتن شمارش سلولهاي CD4+


مراحل باليني يك، دو، يا سه با شمارش سلولهاي CD4+ كمتر از 200 در ميليمتر مكعب


امكان سنجش سلولهاي CD4+ وجود ندارد:


مرحله باليني چهار بدون در نظر گرفتن شمارش كل لنفوسيت ها


مرحله باليني دو يا سه با شمارش كل لنفوسيتها كمتر از 1200 در ميليمتر مكعب



معيارهاي شروع درمان ضدرتروويروسي در مورد كودكان به شرح زير است:



مرحله باليني

وضعيت آزمايشگاهي

سن

امكان تست CD4


مرحله باليني سه با درصد سلولهاي CD4+ كمتر از 20%

سرولوژي HIV مثبت يا مادر آلوده به HIV

كمتر از 18 ماه

وجود دارد


مرحله باليني سه بدون در نظر گرفتن درصد سلولهاي CD4+


مرحله باليني يك يا دو با درصد سلولهاي CD4+ كمتر از 15%

سرولوژي مثبت HIV

بيشتر از 18 ماه


تنها در صورتي كه تست ويرولوژيك مثبت و در مرحله باليني سه باشد ايدز تلقي ميشود. (كودكان بدون علامت (مرحله 1)، تحت درمان قرار نمي‌گيرند.)

سرولوژي HIV مثبت يا مادر آلوده به HIV

كمتر از 18 ماه

وجود ندارد


مرحله باليني سه

سرولوژي مثبت HIV

بيشتر از 18 ماه




لازم به ذكر است كه شمارش مطلق لنفوسيت ها ارتباط مستقيم با خطر مرگ و مير اين كودكان دارد. خطر مرگ و مير در ظرف يك سال،‌در كودكان كمتر از 18 ماهي كه شمارش مطلق لنفوسيت كمتر از 2500،‌ وبراي كودكان 18 ماهه يا بالاتر، با شمارش مطلق لنفوسيت كمتراز 1500،‌ بيش از 20% بوده ‌است، لذا شمارش مطلق لنفوسيت كمتر از 2500 براي كودكان كمتر از 18 ماهه يا شمارش كمتر از 1500، براي كودكان 18 ماهه يا بيشتر،‌ ميتواند نشانگر نقص ايمني باشد.


موضوع ديگري كه اهميت دارد اين است كه علي رغم ترشح داروهاي ضدرتروويروسي مثل نويراپين، در شير مادر لازم است كه درصورتيكه كودك نياز به درمان ضدرتروويروسي داشته باشد، داروها با دوز هاي استاندارد در اختيار كودك قرار گيرد.


لازم به ذكر است كه سرولوژي HIV يك بار بعد از 6 ماهگي و يك بار بعد از 18 ماهگي بايد تكرار و اثبات شود. درمان ضدرتروويروسي تنها براي موارد اثبات شده عفونت HIV ادامه خواهد يافت.




آزمايشات زير زمان شروع درمان ضدرتروويروسي درخواست شوند :


1. قبل از شروع درمان:


- CBC,Diff ESR – LFT – BUN , Cr – FBS – Cholesterol – Triglyceride


- Pregnancy Tests: وضعيت همه خانمهاي آلوده اي كه در سن باروري هستند در صورت تاخير در عادت ماهانه يا قبل از شروع درمان ضدرتروويروسي از نظر بارداري بايد مشخص شود .


2. آخر هر ماه


- CBC, Diff


3. آخر ماههاي اول، دوم، سوم و پس از آن هر شش ماه:


- BUN, Cr. – LFT




4. در آخر هرسال:


- CBC-Diff ESR , LFT , BUN ,Cr ,FBS ,Cholesterol, ,Triglycerid,



ب )داروها و دوز موثر :



دركشور در حال حاضر سه دارو براي شروع درمان ضدرتروويروسي كامل ((HAART در دسترس قرار دارند :


1. زايدوودين (AZT يا ZDV ): 300 ميلي گرم دو بار در روز يا 100 ميلي گرم شش بار در روز يا 200 ميلي گرم سه بار در روز


2. لامي وودين (3TC ):150 ميلي گرم دو بار در روز (درصورتيكه وزن بيمار كمتر از 50 كيلوگرم باشد ،دو ميلي گرم به ازاي هر كيلوگرم وزن بدن )


3. نلفيناوير (NFV ):750 ميلي گرم هر 8 ساعت يا 1250 ميلي گرم هر 12 ساعت ( نه قرص در روز )


لازم است هر سه داروي فوق به طور همزمان تجويز و استفاده شوند ، در غير اينصورت احتمال مقاومت دارويي افزايش خواهد يافت . هر يك از اين داروها داراي عوارض جانبي متعددي مي باشد و بيمار بايد در حين درمان مورد پايش قرار گيرد . براي اطلاعات بيشتردرخصوص شرايط شروع درمان و غيره به كتاب راهنماي درمان ضدرتروويروسي مراجعه نماييد. تكميل پرونده درمان ضدرتروويروسي براي كليه بيماراني كه تحت درمان ضدرتروويروسي قرار خواهند گرفت ونيز ارسال تصوير صفحه دوم آن به مركز مديريت بيماريها الزامي است.


درمان همزمان ضدرتروويروسي و سل


بسياري از واجدين شرايط شروع درمان ضدرتروويروسي كساني هستند كه همزمان مبتلا به سل نيز هستند. سل عامل اصلي مرگ و مير در ميان بيماران مبتلا به ايدز مي‌باشد. تنها در سال 1999 حدود 30% مرگ و ميرهاي مربوط به ايدز به دليل سل بوده است. از طرفي نيز شروع درمان ضدرترويروسي براي مبتلايان به سل كه در مرحله ايدز هستند تاثير بسيار مثبتي بر روند بهبوديشان داشته است. با توجه به مشكلات اخيري كه در موضوع درمان همزمان سل و HIV روبرو شده ايم و با استناد به آخرين دستورالعمل سازمان بهداشت جهاني[9] ونيز داروهاي موجود،‌ دستورالعمل زير تنظيم شده است.



دستورالعمل درمان

وضعيت بيمار



- شروع درمان ضدسل


- شروع درمان ضدرتروويروسي ظرف مدت 2 هفته تا 2 ماه از شروع درمان ضدسل (به محض تحمل درمان ضدسل بوسيله بيمار)


شمارش سلولهايCD4+ كمتر از 200 در ميلي‌متر مكعب


- شروع درمان ضدسل


- شروع درمان ضدرتروويروسي بعد از دو ماه از شروع درمان سل



شمارش سلولهايCD4+ بين 200 و 350 يا شمارش مطلق لنفوسيت ها كمتر از 1200 در ميلي‌متر مكعب





- شروع درمان ضدسل


- پايش روتين شمارش سلولهايCD4+ و شروع درمان ضدرتروويروسي زماني كه واجد شرايط شود


سلولهايCD4+ بيش از 350 يا شمارش مطلق لنفوسيت ها بيش از 1200



- شروع درمان ضدسل


- شروع درمان ضدرتروويروسي منوط به وجود ساير علائم باليني و شمارش مطلق لنفوسيت ها خواهد بود.


عدم دسترسي به شمارش CD4



چنانكه مشخص است،‌ درمان ضدرتروويروسي براي كليه مبتلايان به سل كه شمارش سلولهاي CD4+ كمتر از 200 دارند توصيه شده است. البته درمان سل براي كساني كه مبتلا به سل ميشوند از اولويت اول برخوردار مي‌باشد و نبايد تحت الشعاع درمان ضدرتروويروسي قرار گيرد.


رژيم دارويي ضدرتروويروسي كه در حال حاضر براي مبتلايان به سل همزمان كه تحت درمان ضدسل با ريفامپيسين هستند،‌ توصيه ميشود: زايدوودين + لاميوودين + نويراپين يا افاويرنز با دوز 800 ميلي‌گرم روزانه



دقت :


- تجويز افاويرنز براي زناني كه در دوران باروري به سر مي‌ّبرند و از ابزار ضدبارداري موثري استفاده نكرده و احتمال بارداري دارند توصيه نميشود.


- استفاده همزمان از نلفيناوير يا اينديناوير با ريفامپيسين، ممنوع است.


- استفاده از نويراپين همزمان با ريفامپسين تنها زماني كه امكان انتخاب داروي ديگري وجود نداشته باشد توصيه ميشود.

درصورت لزوم درمان همزمان ضدسل و ضدرتروويروسي:


1. دريافت صحيح و تحت نظارت (DOTs ) داروهاي ضدسل اولويت داشته ترجيحا از رژيم هاي درماني كه حاوي ريفامپيسين هستند استفاده شود.


2. درصورتيكه قبلا بيمار تحت درمان ضدرتروويروسي بوده است:


§ در درجه اول شروع درمان ضدسل حاوي ريفابوتين و ادامه درمان قبلي ضدرتروويروسي توصيه ميشود.


§ درصورت عدم دسترسي به ريفابوتين، افاويرنز يا نويراپين،‌ و تشخيص متخصص عفوني مبني بر لزوم شروع هرچه سريعتر درمان ضدرتروويروسي،‌ استفاده از سه داروي ايزونيازيد، پيرازيناميد و اتامبوتول براي مدت 18 تا 24 ماه در كنار رژيم سه دارويي ضدرتروويروسي كه حاوي نلفيناوير يا اينديناوير است، ارجحيت خواهد داشت.


§ قطع درمان ضدرتروويروسي به هيچ وجه توصيه نميشود و تنها درصورتيكه داروي ريفابوتين يا افاويرنز/نويراپين در دسترس نبوده، بيمار نيز تحمل كافي در دريافت داروهاي ضدسل فوق براي طولاني مدت نداشته باشد، قطع نلفيناوير يا اينديناوير به صورت موقت ممكن است مورد پيدا كند كه البته اين شرايط به هيچ وجه مطلوب نخواهد بود.


درمان ضدرتروويروسي در مصرف كنندگان تزريقي موادمخدر


معيارهاي شروع درمان ضدرتروويروسي در اين افراد چه از نظر باليني و چه از نظر ايمونولوژيكي با سايرين مشابه است. موضوعي كه حتما بايد مورد توجه قرار گيرد، تمكين[10] به درمان آنها است. تجربه جهاني وهمچنين كشورمان نشان داده است كه شروع درمان جايگزين با متادون براي اين بيماران نقش موثري در افزايش تمكين ايشان به درمان ضدرتروويروسي دارد. استراتژي ديگري كه با هدف افزايش تمكين اين بيماران قابل استفاده است استفاده ازداروهاي ـ ضدرتروويروسي ديگر با تعداد كمتر قرص روزانه است كه امكان نظارت مستقيم بر درمان (DOT ) را فراهم مي‌سازد.[11]


موضوعي كه بايد درنظر داشت دوز متادون است كه درصورت استفاده همزمان با نلفيناوير و‌ نويراپين، بايد افزايش يابد.اين بيماران بايد از بابت علائم قطع مواد[12]، از نزديك پايش شده دوز متادون در طول زمان به مرور وبا درنظرگرفتن علائم قطع مواد، افزايش يابد. اين كار بايد تحت نظارت نزديك روانپزشك و نيز متخصص بيماريهاي عفوني انجام گيرد.


درمان مبتلايان همزمان به HIV و هپاتيت C[13]



به طور ميانگين تقريبا نيمي از بيماران بعد از 25 سال از اولين تماس با ويروس هپاتيت C ، به سيروز مبتلا ميشوند. اگر ميانه سني مبتلايان همزمان به HIV و هپاتيت C را 40 سال بدانيم و اغلب آنان نيز مصرف كنندگان تزريقي مواد باشند، كه در حدود 20 سالگي، استفاده مشترك از سرنگ و سوزن را شروع كرده باشند در اين صورت اغلب مبتلايان هم اكنون بايد به فيبروز بارز كبدي مبتلا باشند. لذا در صورت عدم درمان در دهه آينده يك افزايش سريع در عوارض كبدي در ميان مبتلايان به HIV انتظار خواهد رفت. با درنظر گرفتن اينكه اغلب مبتلايان به HIV در كشور ما را مصرف كنندگان تزريقي مواد مخدر در بر ميگيرند،‌ و نيز هپاتيت C در اين گروه خاص بسيار شايع است لازم است كه كليه موارد شناسايي شده مبتلا به HIV در ابتدا از نظر وجود آنتي بادي عليه هپاتيت C غربالگري شوند. درحال حاضر برنامه مراقبت خاصي براي مبتلايان همزمان به HIV و هپاتيت C وجود ندارد. در خصوص درمان نيز براساس آخرين اطلاعات موجود ميزان پاسخ به درمان هپاتيت C در بيماراني كه همزمان به HIV مبتلا هستند حتي با استفاده از پگ انترفرون و ريباويرين، پايين تر است. روي هم رفته ميزان پاسخ پايدار در حدود 20 تا 35% بوده كه تقريبا نصف پاسخي است كه در افراد HIV منفي ديده ميشود. پاسخ به درمان به صورت پايدار در مبتلايان به هپاتيت C با ژنوتايپ 2 و 3 حدود 40 تا 60% اما پاسخ به درمان در آنهايي كه با ژنوتايپ 1 يا 4 ويروس آلوده شده اند، حدود 25% است. متاسفانه دسترسي به اطلاعات ژنوتايپ در كشور محدود به چند آزمايشگاه تحقيقاتي وخصوصي ميباشد.


از مشكلات ديگري كه در اين ميان وجود دارد احتمال بالاي قطع درمان در اين بيماران است كه بيش از 25% برآورد شده است. اين مشكل عمدتا بدليل عوارض جانبي داروها ونيز عدم مهارت پزشكان در برخورد با اين موضوع بوده است. بايد در نظر داشت كه عود نيز در اين بيماران شايعتر است. البته مسئله عدم تمكين بيماران شايد از مهمترين عوامل باشد.



عواملي كه در مبتلايان همزمان به HIV، منجر به پاسخ ضعيفتر به درمان هپاتيت C ميشود:



تاثير كمتر درمان هپاتيت C در جايي كه اختلال ايمني بدليل HIV وجود دارد.


درجه فيبروز كبدي پيشرفته تر


ميزان بروز بالاتر استئاتوز (الكل، آنالوگ هاي نوكلئوزيدي)


وجود بارويروسي بيشتر هپاتيت C


ميزان پايين تر Clearance ويروس بعد از درمان


شيوع بالاتر عود بعد از قطع درمان

شيوع بالاتر قطع درمان بدليل بروز عوارض جانبي

تحمل[14] پايينتر نسبت به داروها



هزينه بالاي درمان هپاتيت نيز از مشكلات عمده موجود ميباشد كه با درنظر گرفتن اثربخشي محدود و عوارض زياد اين درمان فعلا تا زماني كه هزينه اثربخشي آن مشخص نشده است درمان هپاتيت با هزينه خود مبتلايان انجام خواهد شد.

واجدين شرايط شروع درمان هپاتيت C:




1. مكررا آنزيمهاي كبدي(آلانين ترانسفراز) بالا داشته باشند.


2. آزمايش PCR از نظر هپاتيت C مثبت باشد.


3. شمارش سلولهاي CD4 مثبت بالاتر از 350 داشته باشند.


4. قبلا سابقه علائم نارسايي كبدي نظير آسيت، خونريزي دستگاه گوارش، انسفالوپاتي نداشته باشند.


5. سابقه قبلي اختلالات Neuro-psychiatric نداشته باشند.


6. افرادي كه درحال حاضر مصرف كننده تزريقي مواد مخدر ويا الكليك نباشند. )بيماراني كه تحت درمان با متادون هستند از اين قائده استثناء هستند(. در اين بيماران دوز متادون بايد تعديل شود.




شروع درمان با دو داروي پگ انترفرون[15] (Peg-Interferon) و ريباويروين، براي كساني كه شمارش سلولهاي CD4 آنها كمتر از 350 است درحال حاضر توصيه نميشود. دليل آن پاسخ درماني ضعيف و بيشتر شدن احتمال بروز عفونت هاي فرصت طلب ميباشد. در اين زمان شروع درمان ضدرتروويروسي (با درنظر گرفتن شرايط شروع درمان) و درمانهاي پيشگيري از عفونت هاي فرصت طلب، اولويت اول را دارند.


شروع درمان هپاتيت C منوط به وجود يك تيم قوي شامل متخصصين بيماريهاي عفوني با تجربه، روانشناس و روانپزشك ميباشد. تمكين به درمان يك عامل كليدي مهم در دستيابي به پاسخ مناسب بوده و ارزيابي تمكين بيماران بايد همانند ارزيابي براي شروع درمان ضدرتروويروسي صورت پذيرد.


طول مدت درمان براي كساني كه با ژنوتايپ 2 ويا 3 آلوده شده اند حداقل شش ماه و براي كساني كه با ژنوتايپ 1 يا 4 آلوده شده اند حداقل يك سال بايد باشد.


پايش بيماران HIV مثبت تحت درمان هپاتيت C، به اين صورت خواهد بود كه در صورتيكه بعد از 12 هفته از شروع درمان، HCV-RNA بيش از 2 لوگاريتم كاهش نشان دهد، درمان ادامه مي‌يابد و درغير اين صورت درمان قطع ميشود.




نقش بيوپسي كبد براي تصميم گيري در درمان مبتلايان همزمان به HIV و هپاتيت C، هنوز مورد بحث است. درصورتيكه بيماران تمايلي به انجام بيوپسي نداشته باشند، ويا با درنظر گرفتن ساير مشكلات و احتمال پيشرفت سريعتر به بيماريهاي كبدي شديد ، تجويز درمان هپاتيت ث نبايد منوط به بيوپسي بشود. در بيماراني كه آنزيمهاي كبدي نرمال دارند بيوپسي كبد حتما بايد قبل از تجويز درمان انجام شود.


C در افراد HIV مثبت:



عوارض داروهاي هپاتيت C به طور شايعي ديده ميشوند و ميتوان آنها را به پنج گروه دسته بندي كرد.:


1. علائم شبيه آنفلوانزا ( سردرد، تب،‌آستني، ميالژي، كاهش اشتها)


2. عوارض هماتولوژيك (معمولا آنمي)


3. اختلالات Neuro-psychiatric (افسردگي، حساسيت، بي‌خوابي[16])


4. علائم دستگاه گوارشي (تهوع و اسهال)


5. التهاب در محل تزريق.


بعلاوه، برخي عوارض مثل آلوپسي، اختلال در عملكرد تيروئيد نيز ندرتا ممكن است ديده شود. رويهم رفته اين عوارض در 15% موارد منجر به قطع درمان و در 20 تا 25% منجر به كاهش دوز داروها، ميشود. بيماران بايد نسبت به عوارض و چگونگي پيشگيري و برخورد با اين عوارض آشنايي داشته باشند. (مثلا براي عوارض شبه انفلوانزا ميتوان از استامينوفن استفاده نمود). درمان افسردگي بايد به محض شروع علائم مدنظر قرار گيرد. Peg-Interferon ممكن است منجر به كاهش شديد سلولهاي CD4+ و نوتروپني شود كه بعد از قطع آن برگشت پذير است. ريباويرين نيز ميتواند ظرف 12 هفته ازدرمان ايجاد آنمي كند. آگاهي ناكافي پزشكان درمانگر و نيز عدم توجيه كامل بيماران دو عامل مهم در قطع درمان به شمار ميروند. لذا پزشكان بايد تجربه و مهارت خود را دربرخورد با عوارض جانبي داروها افزايش داده تا آنجا كه مسموميت هاي جدي بروز نكرده است، تلاش خود را براي نگهداري بيماران در درمان بكنند.


همانگونه كه اشاره شد عوارض هماتولوژيك ممكن است بوسيله Peg-Interferon ويا ريباويرين ايجاد شود. آنمي بدليل ريباويرين مشخصا خفيف بوده و بدليل هموليز خارج عروقي ايجاد شده همراه با رتيكولوسيتوز ميباشد. اگرچه كاهش دوز ريباويرين بروز آنمي را كاهش ميدهد اما استفاده از اريتروپوئتين[17] در رفع اين موضوع بسيار موثر بوده است. تجويز فولينيك اسيد نيز توصيه شده است. درصورت ادامه يافتن آنمي،‌ زماني كه هموگلوبين به كمتر از 10 گرم در دسي‌ليتر، بايد قطع شود.


لوكوپني بخصوص نوتروپني و به ميزان كمتر لنفوسيتوپني، ممكن است با دريافت پگ انترفرون ديده شود. بخصوص بيماران بايد از احتمال افت بيشتر سلولهاي CD4+ خويش آگاه باشند. در اغلب موارد اگرچه شمارش مطلق اين سلولها كاهش مي‌يابد اما درصد آن حفظ ميشود. همچنين اين وضعيت با قطع درمان انترفرون بازميگردد.


تداخل دارويي:



ميان داروهاي ضدرتروويروسي و ريباويرين ميتواند مشكل آفرين باشد. ازآنجا كه آنمي يكي از عوارض شايع ريباويرين است توجه به اين عارضه در بيماراني كه زايدوودين دريافت ميكنند ضروري است. در بيماراني كه آنمي ناشي از زايدوودين دارند شروع درمان هپاتيت C بايد با احتياط صورت گيرد و قبل از تجويز ريباويرين، در صورت امكان داروي ديگري جايگزين زايدوودين شده ويا پايش نزديك هموگلوبين در شش هفته اول درمان انجام شود.


ريباويرين ميتواند با افزايش غلظت متابوليت هاي ديدانوزين در داخل سلولها، ريسك تخريب ميتوكوندريال را افزايش دهد. موارد بسياري از پانكراتيت يا اسيدوز لاكتيك در كساني كه ريباويرين و ديدانوزين همزمان استفاده كرده اند گزارش شده است. لذا بيماراني كه تحت درمان با ريباويرين قرار ميگيرند بايد از مصرف ديدانوزين پرهيز نمايند ويا پايش مداوم لاكتات سرم و سطح آميلاز توصيه ميشود وبيماران بايد از هرگونه علامت ناشي از اسيدوز لاكتيك (ناراحتي هاي گوارشي، تب، ضعف، تهوع، استفراغ) آگاه شوند. درخصوص نقش استاوودين در بروز اسيدوز لاكتيك نيز اگرچه به ميزان كمتر، گزارشاتي در دست ميباشد. اخيرا موارد نارسايي كبدي كه بعضا مرگ آسا بوده است در افرادي كه ريباويرين وديدانوزين همزمان استفاده ميكرده اند ديده شده است. همه اين موارد سيروز داشته اند و مصرف همزمان ديدانوزين و ريباويرين نقش فزاينده اي در نارسايي كبدي داشته است. لذا تجويز همزمان ريباويرين و ديدانوزين در بيماراني كه دچار فيبروز پيشرفته كبدي هستند ممنوعيت دارد.


مشاهدات متعددي حاكي از اين حقيقت است كه ريباويرين درصورتيكه همزمان با برخي از آنالوگ هاي نوكلئوزيدي بخصوص استاوودين استفاده شود ميتواند ازدست دادن چربي زيرپوست را تشديد كند. در اين صورت كاهش وزن شديد شبيه ليپوآتروفي پيشرونده، ميتواند به عنوان يك عارضه تيپيك ناشي از مصرف ريباويرين و داروهاي ضدرتروويروسي شمرده شود. بيماران بايد از خطر اين عارضه آگاه شده و در صورت امكان داروهايي كه عارضه ليپوديستروفيك كمتري دارند تجويز شود. ليپوديستروفي به صورت كاهش چربي در صورت و اندامها و افزايش چربي در شكم مشخص شده ميتواند پس از مدتي براي بيمار ناراحت كننده شود. اين عارضه پس از قطع درمان هم تا مدتها باقي ميماند.


مسموميت كبدي ناشي از داروهاي ضدرتروويروسي


در حدود 5 تا 10% بيماراني كه درمان سه دارويي ضدرتروويروسي را آغازميكنند، افزايش آنزيمهاي كبدي درجه 3 يا 4 (بيش از ده برابر) ديده ميشود. اين ميزان در بيماراني كه زمينه هپاتيت C مزمن دارند شديدتر مشاهده ميشود. بعلاوه برخي داروها نظير نويراپين، ريتاناوير[18] با دوز كامل ممكن است بيشتر با عارضه مسموميت كبدي همراه باشند. لذا آنزيمهاي كبدي در بيماراني كه درمان ضدرتروويروسي را شروع ميكنند بخصوص درصورتيكه داروهاي فوق الذكر در كساني كه هپاتيت C دارند شروع ميشود، بايد از نزديك پايش شود. برخي داروها مثل نويراپين ممكن است بعد از 6 ماه از درمان، عوارض كبدي ايجاد كنند.


افزايش آنزيمهاي كبدي بعد از درمان ضدرتروويروسي ممكن است بواسطه مكانيزم هاي ديگر نيزحادث شود. در بيماران با شمارش سلول CD4+ پايين ويا بار ويروسي بالا، درمان موفق ضدرتروويروسي ميتواند پاسخ ايمني را افزايش داده وسلولهاي كبدي حاوي ويروس هپاتيت C را بهتر شناسايي كرده و منجر به تخريب وسيع اين سلولها شود. تازماني كه بيمار بدون علامت بوده و آنزيمهاي كبدي بيشتر از 10 برابر افزايش نيافته اند (درجه 4 مسموميت) درمان بايد ادامه يافته و آنزيمها از نزديك پايش شوند چراكه در بسياري از موارد آنزيمها به ميزان طبيعي بازخواهندگشت. ازطرف ديگر پديده sensitivity كه ممكن است مدتي بعد از شروع نويراپين ديده شود ميتواند همراه با افزايش آنزيمهاي كبدي باشند. به نظر نميرسد وجود زمينه هپاتيت C مزمن، نقشي در بروز اين پديده داشته باشد.


افزايش آنزيمهاي كبدي بعد از شروع درمان ضدرتروويروسي در بيماراني كه زمينه هپاتيت ب يا C دارند شايعتراست. لذا داروهايي كه بيشتر با عوارض مسموميت كبدي همراه هستند مثل نويراپين و ريتاناوير، بايد در بيماران مبتلاي همزمان به هپاتيت و HIV با دقت بيشتري تجويز شود. اين داروها در بيماراني كه علائم كبدي يا افزايش سطح ترانس‌آمينازهاي درجه 4 (بيش از ده برابر افزايش) را نشان ميدهند بايد قطع و داروهاي ديگر جايگزين شود. مجددا تاكيد ميشود كه در برخي از موارد بعد از شروع درمان ضدرتروويروسي، احياي سيستم ايمني ميتواند منجر به افزايش سطح ترانس‌آمينازها شود. پايش نزديك اين بيماران در هفته هاي اول، با مشاهده بهبود تدريجي اختلالات كبدي بدون قطع درمان، در ماندگاري آنها در درمان كمك خواهد كرد.


علائم باليني و آزمايشگاهي مقاومت دارويي


بروز علائم مقاومت دارويي، عدم تحمل داروها و مسموميت دارويي، به گونه اي كه لازم به قطع درمان باشد، از علل اصلي تغيير رژيم درماني ضدرتروويروسي مي‌باشند. درصورتيكه عوارض غيرقابل درمان يك داروي خاص مشخص شده باشد ميتوان به جاي آن دارو از يك داروي معادل كه آن عوارض را نداشته باشد استفاده نمود به عنوان مثال جايگزيني استاوودين به جاي زايدوودين (درصورت بروز آنمي) . درحاليكه اگر تغيير رژيم به دليل بروز علائم مقاومت باشد لازم است كه از يك رژيم كاملا جديد حداقل سه داروي جديد استفاده شود.


علائم باليني و آزمايشگاهي مقاومت دارويي شامل موارد زير ميباشد:



1. بروز علائم عفونت هاي فرصت طلب جديد يا علائم بدخيمي كه نشانگر پيشرفت باليني بيماري است. اين موضوع بايد از علائم سندروم بازسازي ايمني[19] كه در سه ماه اول شروع درمان ضدرتروويروسي ممكن است رخ دهد افتراق داده شود. در حالت اخير،‌ علائم، بيانگر نارسايي درمان نبوده درمان عفونت‌هاي فرصت طلب بدون ايجاد تغيير در رژيم درماني ضدرتروويروسي،‌ بايد به شكل معمول صورت پذيرد. سندروم بازسازي ايمني بدنبال شروع درمان ضدرتروويروسي بروز ميكند ممكن است كه با علائمي نظير بيماريهاي فرصت طلب ظرف چند هفته اول شروع درمان نمايان شود.


2. بروز مجدد عفونت هاي فرصت طلب قبلي[20]


3. بروز يا عود علائم باليني مرحله 3 شامل سندروم تحليل منتشر) generalized wasting syndrome)، ‌اسهال مزمن، تب طول كشيده بدون توجيه و غيره.(به جدول صفحه 6 و 7 مراجعه شود.)


4. بازگشت تعداد سلولهاي CD4+ به ميزان پيش از شروع درمان بدون اينكه عفونت يا عامل ديگري توجيه كننده اين افت تعداد سلولها باشد.


5. افت بيش از 50% در سطح سلولهاي CD4+ بدون اينكه دليل موجهي براي موضوع مشخص شده باشد.


توجه: درصورتيكه تشخيص شكست درمان تنها براساس شمارش CD4+ صورت مي‌گيرد،‌ لازم است كه درصورت امكان شمارش CD4 تكرار و كاهش آن اثبات شود.


دلائل تغيير در رژيم دارويي


7 – تنظيم خانواده :




تنظيم خانواده در افراد آلوده به HIV بهتر است بصورت double method باشد (يك روش مطمئن براي پيشگيري از بارداري مثل TL و وازكتومي، همراه با كاندوم جهت پيشگيري از آلودگي). كاندوم مورد نياز حتماً بايد در اختيار بيماران قرار گرفته ،نحوه صحيح استفاده از كاندوم آموزش داده شود .


درخصوص زناني كه تحت درمان ضدرتروويروسي هستند بدليل احتمال تداخل اين داروها و كاهش اثر داروهاي ضدبارداري، استفاده همزمان از قرص ضدبارداري و كاندوم توصيه شده است.


استفاده از كاندوم حتي در مورد زوجهايي كه هر دو آلوده اند جهت جلوگيري از تبادل سوشهاي مختلف توصيه مي شود


8- نحوه پايش خانواده فرد مبتلا به HIV. :


انجام تست HIV (پس از مشاوره) براي شريك جنسي در بدو مراجعه ،سه ماه بعد و سپس هر 6 ماه توصيه مي شود .در صورت مثبت بودن آزمايش وسترن بلات مادر ،حداقل اقدام ،آزمايش HIV براي كليه كودكان زير 10 سال است .(ممكن است براي اطمينان ،كليه كودكان خانواده بدون توجه به سن آنها مورد آزمايش اوليه قرار گيرند) در صورت منفي بودن نتيجه ،پايش سالانه درصورت صلاحديد مشاور توصيه مي شود .انجام مشاوره و آموزش در اين افراد ضروري است .